Hepatitis A kann fulminante Lebererkrankung hervorrufen und den Tod herbeiführen. Vakzination wird für Drogensüchtige, Homosexuelle und Patienten mit chronischer Hepatopathie empfohlen. Den Familienmitgliedern des angegriffenen Patienten wird sekundenäre Prophylaxe angeraten. Gegen Hepatitis B wird heutzutage öfters universell geimpft.

Misslungene Vakzinationen können bei leichtgewichtigen Prämaturen und bei Patienten, die schon in Utero infiziert wurden, vorkommen; der Prozentsatz von Personen, die nicht reagieren, steigert mit dem Heranwachsen.

Chronische Virusträger können sich zu Zirrhose und Hepatokarzinom weiterentwickeln, dieses Risiko steigert sich auf 50 % bei Männern, die schon von Geburt an infiziert sind. Alkoholkonsum sollte vermieden werden. Interferon ist imstande nach einem Jahr den Prozentsatz der Serokonversion Hbe zu verdreifachen und den Prozentsatz der Serokonversion HBs zu verdoppeln und damit die Entwicklungsdauer und theoretisch die Gefahr eines ungünstigen Ausgangs zu verringern. Dennoch können ’precore’ Virusmutanten durch den Immundruck nach Serokonversion selektiert werden, genau so natürlich als durch Interferon induziert.

Lamivudine vervierfacht die Eliminationsrate von Antigen e bei Erwachsenen. Die Varianten YMDD tauchen nach einem Jahr bei 15 % der Patienten auf, die mit Lamivudine behandelt worden sind.

Hepatitis C zieht das Kind meistens durch vertikale Transmission zu sich. Das Risiko ist mit der Anwesenheit und der Quantität des viralen Genoms in der Mutter bei der Geburt verbunden. Das Risiko ist größer wenn die Mutter überdies HIV-positiv ist und sogar noch größer wenn das Kind selbst vom Virus koinfiziert ist.
Brustnahrung ist kein Risikofaktor und bisher gibt es keine Argumente um für Mütter mit Hepatitis C Kaiserschnitt vorzuschlagen. Behandlung mit Interferon allein hat nur eine beschränkte Wirksamkeit und obwohl pädiatrische Untersuchungen knapp bleiben, doch empfiehlt man heutzutage Behandlungen mit einer Kombination von Ribavirin und Interferon. Die Erfolgsrate erreicht 30 bis 40%.

Diese Behandlung darf nur im Falle enzymatischer und histologischer Anomalien mit aktiver viraler Replikation erwogen werden.

HEPATITIS A

Dieser Erkrankung kann heutzutage vorgebeugt werden, obwohl universelle Vakzination bis heute nicht empfohlen wird.

Wegen der niedrigen Serumschutzrate bei der Bevölkerung der industrialisierten Länder, wird die westliche Population immer empfindlicher fürs Ausbrechen von Hepatitis A Epidemien.
In unserem Land beträgt die Prävalenz des Serumschutzes 5,4 % bei Kindern von 0 bis 14 Jahr, 17,5 % für die Altersgruppe zwischen 15 und 24 Jahr, 31,7 % zwischen 25 und 34 Jahr, 60,8 % zwischen 35 und 44 Jahr, 73,4 % zwischen 45 und 54 Jahr, 84 % zwischen 55 und 64 Jahr und 83,2 % bei den Senioren {1932}. Nächst direkter Übertragung von Person zu Person kann dieses sehr resistente Virus während Monate in der Umwelt standhalten und dann die Ursache längerer Infektionen sein.

Infiziertes Material oder angesteckte Nahrung können die Ursache großer Seuchen sein, manchmal über mehrere Regionen verbreitet: so wurden infizierte tiefgefrorene Erdbeeren die Ursache einer Epidemie die sich über mehrere Staaten Nord-Amerikas ausbreitete {1803}.
Drogensüchtige und Homosexuelle sind auch Risikogruppen. Der ‘gutartige’ Ruf von Hepatitis A erwächst aus ihrem oft a- oder wenig symptomatischen Charakter wenn man sich die Erkrankung im sehr jungen Alter zuzieht. Der Arzt darf aber nicht vergessen, dass die symptomatischen Formen mit einer zweiphasigen und/oder fulminanten Evolution verbunden sein können , die den Tod mit sich bringt, wenn die Situation falsch eingeschätzt wird und der Patient zu spät für Transplantation überwiesen wird{1309, 1897, 1506}.

Hepatitis A könnte auch ein apartes Risiko sein für Patienten, die an anderen chronischen Lebererkrankungen leiden. Sieben von siebzehn chronischen Trägern vom Virus C haben eine fulminante Hepatitis entwickelt {1311}. Vakzination von Patienten mit chronischen Lebererkrankungen ist wünschenswert und Probevakzinationen haben einen Respons von 73 bis 83 % gezeigt {1798}.

Zu oft hat Hepatitis A den Ruf notwendig gutartig zu sein und wird das potentielle Risiko einer ungünstigen Entwicklung zu fulminanter Hepatitis und Tod falsch eingeschätzt {1309, 1806}. Im Falle hartnäckiger Gelbsucht besteht Grund den Synthesefunktionen (schnell oder INR) zu folgen und auf Zeichen von Enzephalopathie acht zu geben.

Während einer amerikanischen Überwachungsuntersuchung mussten 13 % der Patienten mit Hepatitis A hospitalisiert werden und 0,2 % starben {1806}. Lebensgefahr und die Gefahr fulminanter Hepatitis ist größer vor 5 und nach 50 Jahr (2,7 %).

Der Hepatitis A Impfstoff hat seine Effizienz bei sekundärer Prophylaxe gezeigt. Häuslichen Kontakten innerhalb 8 Tage nach den ersten Symptomen verabreicht, führte die Vakzine die Inzidenz der sekundären Entzündung von 13,3 auf 2,8 % zurück. Man hat berechnet, dass die Vakzination von 18 Familienkontakten einem Fall sekundärer Hepatitis A vorbeugt {1832}. Die Kombination der A- und B-Vakzine wird nach dem Schema 0-1-6 Mon. verabreicht und hat einen Respons von 98,8 % (anti HBV) und 100 % (anti HAV) von der zweiten Dosis an {1933}.

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HEPATITIS B

Hepatitis B bleibt eine ständige Sorge 1506, 760, 776, 790, 364, 1715, 1303}. Universelle Vakzination wurde 1991 in der EU genehmigt und 1996 hatte die Immunrate 86 % erreicht. Ein Fünftel der Ärzte ist aber nicht von ihrer Wichtigkeit überzeugt {1800}.

In den endemischen Zonen hat Vakzination die Trägerrate in der Bevölkerung verringert - nicht geimpfte Kinder einbegriffen - durch Verringerung der horizontalen Transmission {1811, 1326}. Es handelt sich hier eigentlich um den ersten Impfstoff, der imstande ist um die Inzidenz von einem Kinderkrebs, Hepatokarzinom, zu vermindern {1811, 1326}.

Bei dem ausgetragenen Kind bewirkt die Vakzination in der Periode gleich nach der Geburt Serumprotektion bei 95 % der Kinder, bei leichtgewichtigen Prämaturen liegt die Responsrate niedriger und Vakzination bei kleinem Risiko sollte man hinausschieben bis die Kinder 2 kg wiegen oder zwei Monate alt sind {1813}.

Die Responsrate erreichte bei Prämaturen von mehr als 1500 g nach drei Vakzinedosen 84 % , gegen 68 % oder sogar weniger bei Babys von weniger als 1500 g; 96 % der Kinder, die keinen Serumprotektion erreichten, wogen weniger als 1700 g bei der Geburt.
Misslingen der Vakzination bei Babys von HbsAg positiven Müttern hat mit dem positiven HbsAg bei der Geburt, Zeuge einer Uterusinfektion, zu tun wie in 2,4 % von 665 Neugeborenen, deren Mütter Träger waren, beobachtet wurde {1815}. Sie wurden alle Träger.

Das klassische Vakzinationsschema beläuft sich auf 3 Dosen des Impfstoffs nach dem Schema 0-1-6. Es ist nützlich zu wissen, dass eine größere Distanz zwischen den Dosen - z.B. mit dem Schema 0-12-24 Monate - weder Änderungen in der Protektionsrate noch in den geometrischen Prozentsätze der Antikörper herbeiführt {1931}.

Trotz der Verfügbarkeit der Vakzine nahm die Prävalenz von Hepatitis B in der EU zwischen 1980 und 1994 nicht ab, die Anzahl von neuen Fällen wird auf 330 000 pro Jahr geschätzt , von denen 16 000 bis 18 000 als akute Hepatitis gemeldet werden {1795}.
Überdies wird die höhere Inzidenz von Hepatokarzinom in der EU der wachsenden Zahl von Hepatitis A und B Patienten zugeschrieben und auch wichtig ist die Tatsache, dass die in den Jahren ’60 und ’70 infizierten Patienten jetzt 2 bis 3 Jahrzehnte von Evolution erreichen {1785, 1784}. Von 610 erwachsenen Patienten mit chronischer Hepatitis B entwickelte sich 21 % zu Zirrhose nach 10 Jahr und 37 % nach 15 Jahren und überdies wurde gezeigt, dass Alkoholkonsum ein unabhängiger Faktor der Evolution zu Zirrhose war {1814}.

Daraus ergibt sich, dass heranwachsende Träger des Virus auf Alkoholkonsum verzichten sollten, weil der Konsum zu Evolutionsschemen führen kann, die aggressiver bei Erwachsenen als bei Kindern sind. In demselben Studium erreichte die Entwicklungsrate zu Hepatokarzinom 5 % in 10 Jahr und 19 % in 15 Jahr {1814}. Das Hepatokarzinom kann auch unabhängig von der Zirrhose auftauchen {1810}.
Für Patienten, die seit der Geburt infiziert sind und für chronische Träger des Virus (HbsAg+) beläuft sich das Risiko auf die Entwicklung eines Hepatokarzinoms während des Lebens 50 % für Männer und 20 % für Frauen {1784, 1934}. Das Risiko steigert sich mit der Dauer der Evolution und der Ernst der histologischen Erkrankung {1934}.

Untersuchungen der natürlichen Evolution sind knapp und durch die erhaltene Behandlung kontaminiert. Von 185 mediterranen Kindern, die durchschnittlich 13 Jahr verfolgt wurden, eliminierten 84 % das HbeAg und 6 % das HbsAg. Neun Patienten rezidivierten , einige infiziert von einem mutierten ’precore’ Virus und zwei (2 %) entwickelten ein Hepatokarzinom {1816}
Eine Minderheit der Patienten dieser Untersuchung war von der Geburt an infiziert (von HbsAg positiven Müttern) und gleichartige Untersuchungen von Patienten in dieser Situation bleiben notwendig. ’Precore’ Mutanten koexistieren mit dem ‘wilden’ Virus bei 10 bis 25 % der Kinder, die Träger einer chronischen Hepatitis B sind, und dieser Prozentsatz steigt auf 39 % nach Serumkonversion Hbe {1512}.

Die Mutante kann durch Immundruck des Gastgebers selektiert werden und das könnte das höhere Prozent der Mutanten (65 %) in später infizierten Kindern erklären, wenn man vergleicht mit Kindern die schon von der Geburt an infiziert sind (37,5 %) und dadurch eine größere Immuntoleranz dem Virus gegenüber bekommen haben {1512}.
Neben Vakzination ist jede Behandlung, die das HBV vernichten könnte, auch imstande das Zirrhoserisiko und die Gefahr auf Hepatokarzinom zunichte zu tun {1810}. Eine frühzeitige Behandlung könnte günstiger sein, wenn sie vor der Integration viraler DNS in der Mehrheit der DNS der Wirtzelle anfangen würde {1785, 1775}.

Eine große multinationale Untersuchung von 144 Kindern wurde von verschiedenen Zentren aus unternommen um die Effektivität von Interferon Alfa 2 B für die Förderung des Verlusts vom HbeAg bei chronischen Trägern mit erhöhten Transaminasen/Aminotransferasen zu evaluieren. Den Kindern wurde Interferon Alfa 2 B, 6MU/m², 3 Mal die Woche während 6 Monate verabreicht{1303}. Elimination des HbeAg erreichte 26 % der behandelten Kinder in einem Jahr - versus 11 % in nicht behandelten - und 33 % in 18 Monaten.. Überdies wurde Verlust von HbeAg schneller beobachtet bei Patienten, die mit Interferon behandelt wurden, als bei natürlichen ’Seroconverters’.

Außerdem entwickelten zehn Prozent der behandelten Patienten eine Serumkonversion für HBs, gegenüber 1 % der Kontrollgruppe. Transaminasen wurden normal und Leberhistologie verbesserte in Responders. Diesen Daten nach und angenommen, dass diese bei Jugendlichen durchgeführte Analyse auch für Kinder gilt, sei Behandlung mit Interferon imstande die Lebenserwartung zu steigern, die Krankheitskosten zu senken und vielleicht auch die Komplikationen von Hepatokarzinom zu verringern{1810, 1784}.
Neben Interferon ist Lamivudine im Augenblick eine der hoffnungsvollsten Behandlungen von chronischer Hepatitis B {1597}. Während der ersten Untersuchung bei Erwachsenen war eine Dosis von 100 mg/Tag imstande bei 16 % versus 4 % der Kontrollgruppe das virale Replizieren zu hemmen und Verlust von HbeAg in einem Jahr zu befördern. Die Normalisierungsrate der Transaminasen erreichte 72 % versus 24 % in der Placebogruppe. Der necroinflammatorische Score der Leber verbesserte bei 56 % der behandelten Patienten versus 25 % der Placebopatienten.

Genotypische Mutationen (YMDD) wurden bei 14 % der Patienten aber nicht bei den Placebopatienten nach einem Jahr von Behandlung nachgewiesen {1597, 1599}. Diese Virusvariante wäre als Minderheitsgattung schon vor der Behandlung anwesend und wäre durch die Behandlung selektiert worden {1811}.YMDD Mutanten sind gegen Lamivudine resistent und sollten bei rezidivierender viraler Replikation während der Behandlung verdächtig sein. Die Medizin wird im Augenblick hauptsächlich verwendet um rezidivierende Hepatitis B nach Lebertransplantation zu vermeiden. Das Auftauchen genetischer Mutanten ist vor allem möglich bei Patienten mit hoher viraler Ladung vor der Behandlung. Diese Patienten hatten wahrscheinlich schon vorher bestehende resistente Viren als eine Minderheitsgattung vor der Exposition an Lamuvidine.

Vor kurzem hat eine Untersuchung in den V.S.A. bestätigt, dass 32 % der Patienten nach einem Jahr Behandlung das Antigen e eliminieren versus 11 % in der Kontrollgruppe. Vier Monate nach Ende der Behandlung sind 29 % der Patienten HbeAg negativ versus 15 % der Kontrollgruppe. Die Serumkonversion e - Auftauchen des Antikörpers HBe - 4 Monate nach Ende der Behandlung erreicht 17 % versus 9 % bei der Kontrollgruppe. Eine histologische Besserung wird bei 52 % der behandelten Patienten und bei 23 % der Kontrollgruppe beobachtet {1925}.
Lamivudine wird besonders in der Vorbereitung einer Lebertransplantation benutzt und bewirkt im Allgemeinen eine Stabilisierung, ja sogar eine klinische Besserung. Nach der Transplantation verhindert Lamivudine das Rezidiv der viralen Infektion und das Auftauchen von Virusvarianten, die bei den Patienten mit einer erhöhten viralen Ladung, schon vor der Behandlung anwesend, verbunden sind {1811}.

Eine pharmakokinetische Untersuchung bei Kindern hat erlaubt die nützliche Dosis auf 3 mg/kg zu bestimmen; die Menge für Erwachsene wird ab 12 Jahr verabreicht {1677, 1896}. Im Augenblick läuft eine Untersuchung nach der langfristigen Wirksamkeit bei Kindern.

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L'HEPATITIS C

Hepatitis-C-Virusinfektion tritt verhältnismäßig nicht so oft bei Kindern wie bei Erwachsenen auf, da die Transmission hauptsächlich parenteral geschieht; Kinder werden nicht so oft Transfusion, Drogenkonsum und anderen perkutanen Wegen ausgesetzt. Der größere Teil ist durch Transfusionen oder Blutderivate vor 1990 infiziert worden.

Trotz der verhältnismäßigen Ineffektivität ist vertikale Transmission tatsächlich die wichtigste Ursache der Infektion von Kindern und auch von 90 % der Fälle, die nach 1990 aufgetaucht sind, während vorher Transfusionen in 54 % der Fälle verantwortlich waren {1822}. Fast die Hälfte der Mütter hatten Injektionen verabreicht bekommen oder sie hatten Rauschgiften verwendet.
Auf diese Weise wird in Europa der intravenösen Drogenkonsum der Mütter die wichtigste Infektionsquelle für die Kinder {1822}. Deshalb empfiehlt es sich, die Kinder einer Kontrolle zu unterziehen, deren Mütter HCV-positiv oder Hepatitis C gefährdet sind durch z.B. intravenösen Drogenkonsum, Transfusionen von vor der systematischen Kontrolle oder Hämodialyse {1823, 1836}.

Die Transmissionsrate infizierte Mutter-Kind erreicht fast 3 %. Sie ist Null in Abwesenheit von Virus bei der Mutter und 5 % bei Anwesenheit viraler RNS im Augenblick der Geburt {1602}.
Brustnahrung steigert im Allgemeinen die Transmissionsgefahr nicht, wird aber doch abgeraten, denn im Fall von erhöhter viraler Ladung der Mutter (keine normalen Immunreaktionen) könnte sie die Infektion übertragen, auch wenn die Hepatitis der Mutter symptomatisch ist, wird Brustnahrung abgeraten {1602, 1818}. Die Höhe der viralen Ladung kann das vertikale Transmissionsrisiko manipulieren und die virale Ladung könnte gegen Ende der Schwangerschaft zunehmen{1819}. Koinfection durch das HIV-Virus steigert das Infektionsrisiko mit 7,5 auf 40 % {1820, 1821, 1936}.

Im Bereich von Lebertransplantation hat man Infektion durch das Transplantat bei 11 % der Patienten entdeckt, die sich vor 1990 einer Transplantation unterzogen hatten, chronische Hepatitis und öfters Zirrhose waren die Folgen in den Jahren nach der Transplantation.
Seit der Einführung der systematischen Aufspürung haben wir keine Infektionen via Transplantation beobachtet obwohl einige noch eine Inzidenz von 4 % melden {759, 1823, 1824}. Die Behandlung mit Interferon nach Transplantation hat ihren Nutzen nicht bewiesen und könnte sogar Abstoßung und Leberinsuffizienz hervorrufen mit Tod bei 23 % (4/11) der behandelten Patienten. Vor 1990 hat man eine gleichartige Inzidenz (14,6 %) von Hepatitis C nach Herzchirurgie in sehr jungem Alter bemerkt {1930}.

Wegen der relativen Seltenheit dieser Krankheit bei Kindern bleibt die Untersuchung der natürlichen Historie unzulänglich. Es gibt auch keine Untersuchung über die Effektivität der Behandlungen in großem Maßstab {1817}. Vor kurzem hat man ermutigende Daten veröffentlicht, die eine relative gute langfristige Prognose für Kinder zeigen, die sehr jung durch Multitransfusion infiziert worden sind.

Zwischen 12 und 27 Jahr nach der Intervention hatte 45 % der Patienten mit Serologie HCV positiv kein auffindbares Virus im Serum. Zwischen den Kindern, die positiv für das HCV RNS (55 %) waren, gab es ein einziges mit erhöhten Transaminasen, vielleicht durch eine kongestive Kardiopathie. Drei von den 17 Patienten, die sich einer Biopsie unterzogen haben, zeigen progressiven histologischen Schaden, für alle drei war vielleicht eine andere Pathologie verantwortlich.

Diese Herzpatienten hatten ganz normale Immunreaktionen, es waren Kinder die sich einer Transplantation unterzogen hatten oder an einer bösartigen Pathologie gelitten hatten {1930}. Hepatitis C zeigt meistens einen guten Verlauf in der Kindheit, aber die Neigung zu chronischem Charakter während Dezennien riskiert sich zu Zirrhose und Hepatokarzinom fortzuentwickeln. Ein solcher Verlauf ist für ± 20 % der Patienten zu fürchten, während 15 % spontan genest und 25 % eine gutartige Evolution behalten {1844}.

An sich entwickelnden Patienten, sowohl an Kindern als auch an Erwachsenen, hat man Behandlungsmethoden erprobt. Durch die alleinige Verabreichung von Interferon (3 MU/m² 3x/Woche während 6 Monate) wird bei 19 % der Patienten eine Remission erreicht, mit Inbegriff der Normalisierung der Enzymen und des Beseitigens der viralen RNS {1827}.

Andere haben weniger ermutigende Ergebnisse erreicht mit einem definitiven Genesungsrate von weniger als 10 % {1596}. Man hat im Augenblick bei Erwachsenen festgestellt, dass eine Behandlung mit Interferon und Ribavirin zusammen (25 mg/kg/Tag) und eine längere Behandlungsperiode (von 6 Monaten bis ein Jahr) imstande sind die Responsrate beträchtlich zu verbessern: die nachhaltige (6 Monate nach Ende der Behandlung) Responsrate erreicht 30 % gegenüber 13 % für Interferon allein. Diese kombinierte Behandlung hat gleichfalls ihre Wirksamkeit bei Patienten vorgeführt, die rückfällig wurden nach Behandlung mit allein Interferon: 48 % Respons gegenüber 8 % bei einer neuen Behandlung mit Interferon allein {1782}.

In der gegenwärtigen Entwicklungsstufe verwenden wir kombinierte Behandlungen für Kinder, bei denen die Hepatitis im biochemischen und histologischen Bereich besonders aggressiv ist.

VERBINDUNG

More information: : http://www.pediatrie.be
- Service de pédiatrie générale , Université Catholique de Louvain, cliniques St Luc -

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