HEPATITE A

Cette maladie peut maintenant être prévenue, bien que la vaccination universelle ne soit pas actuellement recommandée.
En raison du taux bas de séroprotection dans les populations des pays industrialisés , celles ci deviennent plus vulnérables aux épidémies.

Dans notre pays, la prévalence de la séroprotection est de 5,4% dans le groupe d'enfants de 0 à 14 ans, 17.5% entre 15 et 24 ans, 31.7% entre 25et 34 ans, 60.8% entre 35 et 44 ans, 73.4% entre 45 et 54 ans, 84% entre 55 et 64 ans et 83.2% chez les séniors {1932}. A côté de la transmission de personne à personne, ce virus très résistant peut persister des mois dans le milieu environnant, et donc être à la source de contamination durables.
De la nourriture ou du matériel contaminé peuvent être la source de larges épidémies, parfois disséminées sur plusieurs régions : c'est ainsi que des fraises congelées contaminées ont été à l'origine d'une épidémie s'étendant sur plusieurs états d'Amérique du nord {1803}.

Les drogués, les homosexuels sont également des groupes à risque. Sa réputation de bénignité tient au caractère fréquemment a- ou peu symptomatique lorsqu'elle est contractée en bas âge : néanmoins, le médecin ne doit pas perdre de vue que les formes symptomatiques peuvent se compliquer d'évolution bi-phasiques et/ou fulminantes, entraînant le décès si la situation est méconnue et le patient référé trop tard pour transplantation {1309,1897,1506}.

L'hépatite A pourrait également être un risque particulier pour les patients souffrant d'autres hépatopathies chroniques. Sept sur dix-sept porteurs chroniques du virus C suivi prospectivement ont développé une hépatite fulminante {1311}. La vaccination des patients atteints d'hépatopathie chronique est souhaitable, avec des taux de réponse de 73 à 83% {1798}.

Trop souvent, l'hépatite A a la réputation d'être nécessairement bénigne, et le risque potentiel d'évolution défavorable vers l'hépatite fulminante ou le décès est méconnu {1309,1806} . En cas de persistance de l'ictère, il y a lieu de suivre les fonctions de synthèse (quick ou INR) et d'être attentif aux signes d'encéphalopathie. Dans une étude sentinelle américaine, 13% des patients atteints d'hépatite A ont dû être hospitalisés et 0.2% sont décédés {1806}.
Le risque de décès et d'hépatite fulminante est plus élevé avant 5 ans et après 50 ans (2.7%) . Le vaccin de l'hépatite A a démontré son efficacité en prophylaxie secondaire : donné aux contacts familiaux dans les 8 jours des symptômes, le vaccin réduit l'incidence d'infection de 13.3% à 2.8%. Il est calculé que la vaccination de 18 contacts familiaux permet de prévenir un cas secondaire {1832}. Le vaccin combiné A et B se donne selon le schéma 0-1-6 mois , avec un taux de réponse de 98.8% (anti HBV) et 100 % (anti HAV) dès la seconde dose {1933}.

Haut de page

HEPATITE B

L'hépatite B reste un sujet de préoccupation majeure {1506,760,776,790,364,1715,1303}.
La vaccination universelle a été adoptée aux EU en 1991 , et le taux d'immunisation a atteint 86% en 1996. Cependant, un cinquième des médecins n'est pas encore convaincu de son importance {1800}.

Dans les zones endémiques, la vaccination permet de diminuer le taux de portage dans la population, y compris chez les enfants non vaccinés par réduction de la transmission horizontale {1811,1326}. Il s'agit en fait du premier vaccin qui puisse diminuer l'incidence d'un cancer pédiatrique, l'hépatocarcinome {1811,1326}.
Chez l'enfant à terme, la vaccination en période néonatale permet d'atteindre un taux de séroprotection chez 95% des enfants, mais chez les prématurés de petit poids, le taux de réponse est moindre : il est préconisé d'attendre un poids de 2kg, ou un âge de 2 mois {1813}. L'échec de vaccination d'enfants nés de mère porteuse est lié à la présence de l'ag HBs à la naissance, témoignant d'une infection in utéro, telles qu'observée chez 2.4% de 665 nouveaux nés de mères porteuses {1815} . Tous ces enfants deviennent porteurs chroniques.
Le schéma de vaccination classiquement utilisé dans notre pays comprend 3 doses du vaccin selon le schéma 0,1,6. Il est utile de savoir que un espacement des doses n'entraîne pas de modifications du taux de protection, ni des taux géométriques d'anticorps, par exemple en comparaison avec un schéma 0-12-24 mois {1931}.

Malgré la disponibilité de la vaccination, la prévalence de l'hépatite B n'a pas diminué aux EU entre 1980 & 1994, avec un nombre estimé de 330000 nouveaux cas par an, dont 16000 à 18000 sous forme d'hépatites aiguës {1795}.
De plus , l'augmentation d'incidence de l'hépatocarcinome aux EU est attribuée au nombre croissant de patients atteints d'hépatites B ou C , et du fait que les patients infectés dans les années 60&70 atteignent maintenant 2 à 3 décennies d'évolution {1785,1784}. Sur une série de 610 patients adultes , le taux de progression vers la cirrhose atteint 21% après 10 ans et 37% après 15 ans, la consommation d'alcool étant un facteur d'évolution indépendant {1814}.

Il en ressort que les adolescents porteurs du virus devraient s'abstenir de consommer de l'alcool, lequel pourrait être en cause dans les formes plus agressives retrouvées chez l'adulte par rapport aux enfants. Dans cette même étude, le taux de progression vers l'hépatocarcinome atteignait 5% à 10 ans et 19% à 15 ans {1814}. L'hépatocarcinome peut apparaître en dehors de la cirrhose {1810}. Parmi les patients infectés à la naissance et pour les porteurs chroniques du virus (HBs ag +), le risque de développer un hépatocarcinome au cours de la vie entière atteint 50% pour les hommes et 20% pour les femmes {1784,1934}.
Le risque augmente avec la durée d'évolution et la sévérité de l'atteinte histologique {1934}.

Les études d'histoire naturelle sont peu nombreuses, et contaminées par les traitements reçus. Sur 185 enfants méditerranéens suivi en moyenne pendant 13 ans, 84% éliminèrent l'HBe ag, et 6% l'HBs ag. Neuf patients ont récidivé, certains infectés par un virus pré-core mutant et deux (2%) développèrent un hépatocarcinome {1816}.
Une minorité des patients inclus dans cette étude avaient été infectés à la naissance, et des études similaires chez des patients dans cette situation restent nécessaires. Les virus pré-core mutant coexistent avec le virus " sauvage " chez 10 à 25% des enfants porteurs d'hépatite B chronique, et ce pourcentage monte à 39% après séroconversion HBe {1512}. Le mutant pourrait être sélectionné par la pression immunitaire de l'hôte, ce qui pourrait expliquer le pourcentage plus élevé de mutants chez des enfants infectés tardivement (65%), en comparaison avec celui des enfants infectés à la naissance (37.5%), qui ont une tolérance immunitaire accrue vis à vis du virus {1512}.

Mis à part la vaccination, tout traitement susceptible d'éradiquer le virus HBV est susceptible de réduire le risque de cirrhose et d'hépatocarcinome {1810}. Un traitement précoce pourrait être plus bénéfique, s'il est entamé avant l'intégration de l'ADN viral dans la majorité de l'ADN de la cellule hôte {1785,1775}.

Une large étude multicentrique, multinationale comprenant 144 enfants a été conduite par notre service pour évaluer l'efficacité de l'interféron alpha 2 B pour promouvoir la perte de l'antigène e chez des enfants porteurs chroniques avec ascension des transaminases . Les enfants recevaient de l'interféron alpha 2 B, 6MU/m , 3 fois par semaine, pendant 6 mois {1303}. Le taux d'élimination de l'HBe ag atteignait 26% à un an et 33% à 18 mois, versus 11% chez les patients contrôles.
De plus, dix pourcents des patients traités développent une séroconversion pour HBs, versus 1% des patients contrôles {1303}.

Au vu de ces données pédiatrique, l'interféron serait à même d'augmenter l'espérance de vie, réduire les coûts de la maladie et peut être les complications d'hépatocarcinome {1810,1784}. A côté de l'interféron, la Lamivudine est actuellement un des traitements les plus prometteurs de l'hépatite B chronique {1597}. Dans l'étude princeps réalisée chez des patients adultes chinois, la dose de 100 mg/jour permet d'inhiber rapidement la réplication virale et de promouvoir la perte de l'HBe ag chez 16% versus 4% des patients. Le taux de normalisation des transaminases atteint 72% versus 24% dans le groupe placebo.
Néanmoins, un virus " mutant ", plus récemment rebaptisé " variant ", peut apparaître chez 14% des patients après un an de traitement {1597,1599} . Ce virus variant serait en fait présent en tant qu'espèce minoritaire avant le traitement, et serait sélectionné par celui ci {1811}.

Plus récemment, une étude réalisée aux Etats-Unis a confirmé que 32% des patients traités pendant un an éliminent l'antigène e, versus 11% dans le groupe contrôle. Quatre mois après la fin du traitement, 29% des patients sont HBe ag négatifs versus 15% des contrôles. La séroconversion e (apparition d'anticorps HBe), 4 mois après la fin du traitement, est de 17% versus 9% pour le groupe contrôle. Une amélioration histologique est observée chez 52pc des patients traités et chez 23% des contrôles) {1925}.

La lamivudine est particulièrement utilisée en préparation à la transplantation hépatique : elle permet en général une stabilisation, voire une amélioration clinique . Après transplantation, elle prévient la récidive de l'infection virale, l'émergence de virus variants étant chez ces patients associée à une charge virale élevée avant traitement {1811}.

Chez l'enfant, une étude pharmacocinétique a permis de définir la dose utile de 3mg/kg, la dose adulte étant indiquée à partir de 12 ans {1677,1896}. Actuellement, une étude d'efficacité au long cours est en cours chez l'enfant.

Haut de page

L'HEPATITE C

La transmission de l'hépatite C étant parentérale, le taux d'infection est moindre chez l'enfant que chez l'adulte.
La plupart ont été infectés par transfusion ou dérivés sanguins avant 1990. Malgré sa relative inefficacité, la transmission verticale est actuellement la principale source de contamination des enfants, en cause dans plus de nonante pour cent des cas survenus après 1990, alors qu'auparavant les transfusions étaient responsables de 54% des cas {1822}.
Près de la moitié des mères avaient subi des injections ou utilisaient des stupéfiants . Ainsi, l'usage de drogue intraveineuses par les mères devient la principale cause d'infection des enfants en Europe {1822}. Il est dès lors recommandé de tester les enfants de mère HCV positives, ou ayant des risque d'hépatite C, tels que usage de drogues intraveineuses, transfusions avant le dépistage, ou hémodialyse {1823,1836}.
Le taux de transmission de la mère porteuse à l'enfant avoisine les 3 pour cent. Il est nul en l'absence de virémie maternelle, et atteint 5 pour cent en cas de présence d'ARN viral circulant au moment de l'accouchement {1602}. L'allaitement maternel n'augmente globalement pas le risque de transmission , mais l'allaitement est toutefois déconseillé car pourrait transmettre l'infection en cas de charge virale circulante élevée chez la mère (immunodéprimée..) ou lorsque l'hépatite maternelle est symptomatique {1602, 1818}. La hauteur de la charge virale peut influencer le risque de transmission verticale, et la charge virale pourrait augmenter en fin de grossesse {1819}. La co-infection par le virus HIV augmente le risque infectieux de 7.5% à 40% {1820,1821,1936}.

Dans le domaine de la transplantation hépatique, une infection via le greffon était retrouvée chez 11% des patients transplantés avant 1990, entraînant hépatite chronique et parfois cirrhose dans les années suivant la transplantation.

Depuis la détection systématique, les infections acquise via la transplantation ont disparu dans notre expérience, bien que certains rapportent encore une incidence de 4 % {759,1823,1824}. Le traitement à l'interféron après transplantation n'a pas démontré d'utilité, et pourrait même déclencher des rejets et des insuffisances hépatiques causant le décès chez 23% (4/11) des patients traités. Une incidence similaire (14.6%) d'hépatite C a été observée après chirurgie cardiaque en bas âge, avant 1990 {1930}.

En raison de la relative rareté de cette affection chez l'enfant, les études d'histoire naturelle restent insuffisantes. De même , il n'existe pas d'étude d'efficacité des traitements à large échelle {1817}. Des données encourageantes ont récemment été publiée, démontrant du relativement bon pronostic au long cours des enfants infectés en bas âge par multitransfusion .

Entre 12 et 27 ans après l'intervention, quarante cinq pour cents des patients avec sérologie HCV positive n'avaient pas de virus détectable dans le sérum. Parmi les enfants positif pour l'HCV RNA (55%), un seul avait des transaminases élevées, peut être en raison d'une cardiopathie congestive. Trois sur 17 patients biopsiés avaient des lésions histologiques progressives, tous trois ayant peut-être une autre pathologie responsable.
Ces patients cardiaques n'étaient pas immunodéprimés, au contraire des enfants transplantés ou ayant souffert de pathologies malignes {1930}. L'hépatite C présente la plupart du temps une évolution bénigne à l'âge pédiatrique, mais sa propension à la chronicité pendant des décennies risque de conduire à la cirrhose et a l'hépatocarcinome. Une telle évolution est à craindre chez ±20% des patients , tandis que 15% des patients guérissent spontanément, et 25% gardent une évolution bénigne {1844}.

Pour les patients évolutifs, des essais de traitements ont été tentés chez l'enfant comme chez l'adulte. Par l'utilisation d'interféron seul (3MU/m2 3x/sem pendant 6 mois), un taux de rémission, incluant normalisation des enzymes et négativation de l'ARN viral est obtenu chez 19% des patients {1827}.
D'autres ont obtenu des résultats moins encourageant, avec un taux de guérison définitive en dessous de 10% {1596}. Il est actuellement établi chez l'adulte qu'un traitement combinant Inteféron et Ribavirin (25mg/kg/jour), et une période prolongée de traitement ( 6 mois à 1 an) sont à même d'améliorer significativement le taux de réponse : ainsi , le taux de réponse durable (6 mois après arrêt du traitement) atteint 30%, versus 13% pour l'interféron seul.
Ce traitement combiné a également démontré son efficacité chez les patients qui ont rechuté après traitement à l'interféron seul : 48% de réponse, versus 8% pour un retraitement à l'interféron seul {1782}.

A ce stade, nous utilisons des traitements combinés chez des enfants dont l'hépatite est particulièrement agressive sur le plan biochimique et histologique.



LIEN

Pour plus d'informations : http://www.pediatrie.be
- Service de pédiatrie générale , Université Catholique de Louvain, cliniques St Luc -

Haut de page

Retour