Zusammenfassung

1.Klinische Vorstellung
2.Forschung
3.Prognose
4.Therapie
5.Schlussfolgerung

1. KLINISCHE VORSTELLUNG


Epidemiologie

Alkoholische Leberkrankheit (ALK) ist eine der wichtigsten medizinischen Verwicklungen bei Alkoholmissbrauch und ein bedeutendes Gesundheits- und Wirtschaftsproblem in der westlichen Welt.
Alkohol ist die wichtigste Ursache von Leberzirrhose in der westlichen Welt und Alkolzirrhose ist für etwa 44 % der
26 000 Zirrrhosetoten jährlich in den VS verantwortlich.


Sichere Grenzen für Alkoholkonsum

Über sichere Grenzen für Alkoholgenuss gibt es sehr viele Kontroversen, allgemein wird aber ein Limit von 21 Einheiten (210 g) Alkohol für Männer und 14 Einheiten für Frauen pro Woche gesetzt.
Obwohl das Risiko auf ALK stark zunimmt, wenn man diese Grenzen überschreitet, dennoch ist die Reaktion der Patienten sehr heterogen in sofern es um den Ernst und die individuelle Empfänglichkeit für Leberkrankheiten infolge Alkohol handelt.

Man schätzt, dass obwohl 99-100 % der starken Trinker Zeichen von Leberverfettung zeigen, sich jedoch nur 10-35 % Alkoholhepatitis zuziehen und, dass nur 8-20 % Zirrhose entwickeln (Figur 1).

Figur 1. Progression of alcoholic liver disease in heavy drinkers.

Spektrum der Leberkrankheiten

Die drei bekanntesten alkoholischen Leberkrankheiten sind alkoholische Leberverfettung (Steatosis), akute Alkoholhepatitis und Alkoholzirrhose.

Steatosis erscheint unabänderlich wenn der Konsum 80 g Alkohol pro Tag überschreitet. In dieser Pathologie wird Zytoplasma von angegriffenen Hepatozyten durch eine einzelne große Triglyzeride Okklusion okkupiert.
Die Leberfunktion ist manchmal normal und Steatosis ist umkehrbar bei Abstinenz.

Akute Alkoholhepatitis

Bei Alkoholhepatitis zeigt das typische histologische Bild Hepatozellularnekrose und Schwellungsdegeneration, alkoholische Mallory's hyaline Körper und eine inflammationäre Reaktion mit vielen polymorphonukleare Leukozyten (Satellitosis).

Man schätzt, dass 15 bis 20 Jahre übermäßiger Alkoholmissbrauch notwendig ist um eine alkoholische Leberentzündung zu entwickeln. Cholestasis rückt in den Vordergrund und ist ernstlicher bei Frauen und bei Nordeuropäern und nicht bezogen auf das Trinkmodell oder die Sorte von alkoholischem Getränk. Hohe Mortalität (30-60 %) wird wahrgenommen und Patienten verschlechtern öfters nach der Einweisung in ein Krankenhaus und trotz Abstinenz.

Man hat festgestellt, dass Alkoholhepatitis ein wichtiges Vorzeichen für den Anfang von Zirrhose ist.

Zirrhose

Zirrhose ist der schwerste Leberschaden durch Alkohol und ist gewöhnlich vom mikronodularen Typ.
Das Risiko wird bei stetigen Trinkern erhöht. Die Überlebungsmöglichkeit zu einem Jahr beläuft sich auf 60 bis 70 %, zu fünf Jahren auf 35 bis 50 %.

Pathogenese

Das meiste Beweismaterial zeigt, dass Zellulartoxizität infolge Azetaldehyds die wichtigste Ursache einer durch Alkohol herbeigeführten Leberschaden ist.
Äthanol wird in den Mitochondrien durch Alkoholdehydrogenasis zu Azetaldehyd oxidiert, das seinerseits durch Azetaldehydehydrogenasis zu Azetat oxidiert wird. Diese oxidierenden Reaktionen ändern den Zellmetabolismus mit schädlichen Folgen für den Metabolismus von Lipiden und Kohlehydraten, zum Beispiel Steatosis.

Aus Sauerstoff hervorgegangene freie Radikale können unmittelbare hepatozytische Beschädigungen durch lipide Peroxidation herbeiführen während Azetaldehyd durch Kovalenzbindungen Proteine bindet und dadurch Adduktoren bildet die als Neoantigene dienen können. Diese Verbindung ist der Anfang schädlicher humoraler und/oder zellularer Immunreaktionen, die zu Gewebeschaden führen.

Der Ausdruck der proinflammatorischen Zytokinen, der Tumornekrose Faktor-Alpha (TNF-a), des transformierenden Anwachs Faktor-ß (TAF-ß), Interleukin (IL)-1ß und IL-6 wird bei alkoholischem Leberschaden gesteigert während die anti-inflammatore Zytokine, IL-4 verringert wird.

Diese Zytokinen stimulieren stellare Zellen, die Kollagen produzieren was zu Leberfibrosis führt. Überdies führt Unterernährung bei Patienten mit Alkoholhepatitis zu einer Schwächung der Verteidigungsmechanismen der Antioxidationsmittel und trägt bei zur Entwicklung des Leberschadens durch Alkohol hervorgerufen.


Klinische Vorstellung

Die klinische Vorstellung der alkoholischen Hepatitis wechselt sehr stark dem Ernst der Krankheit nach. Allgemeine Symptome sind Schwäche, Anorexie, Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöe. Patienten mit Alkoholhepatitis sind öfters schlecht oder unterernährt und fiebrig.

Schmerzen im rechten Oberquadranten, Gelbsucht und Fieber können auftreten und zu einer Fehldiagnose von Gallengangkrankheit führen. Bei körperlicher Untersuchung nimmt man oft Lebervergrößerung (Hepatomegalie) wahr, die empfindlich für Berührung ist.

Lebergeräusche können gehört werden. Milzausdehnung (Splenomegalie) ist ungewöhnlich.
Aszites und hepatitische Enzephalopathie sind gewöhnlich bei schwerer Krankheit aber Krampfadern sind ungewöhnlich.
Obergastrointestinale Blutung kommt vor, ist aber gewöhnlich gastrischer Erosion oder peptischer Ulzeration auf einem Hintergrund von Koagulopathie. Infektionen sind ganz gewöhnlich.

Öfters haben Patienten eine Koexistenz Alkoholhepatitis und Zirrhose mit klinischen Kennzeichen wie Spinnenteleangiektasie, Parotisvergrößerung, Gynäkomastie

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2. FORSCHUNG

Laborbefund

Serum Transaminase Niveaus werden öfters bei alkoholischer Lebererkrankung nicht besonders erhöht und Werte höher als fünf Mal das höchste Limit des Normalbezugsniveau sollten Anlass geben zum Erwägen von anderen Diagnosen wie virale oder autoimmune Hepatitis.
- Hyperbilirubinemie reflektiert den Ernst der Hepatitis könnte bei Alkoholhepatitis stark erhöht werden.
- Verlängerung der Prothrombinzeit und Hypoalbuminemie reflektieren eine schwache hepatitische synthetische Funktion.
- Leukozytose ist gewöhnlich und eine Anzahl von polymorphonuklearen Leukozyten größer als 5 500/mm³ könnte mit einem besseren Respons zu der Kortikotherapie.

Ultrasonographie

Ultraschallaufnahmen können helfen um die Möglichkeit einer Gallengangentzündung bei an Gelbsucht leidenden und fiebernden Patienten zu eliminieren.
Eine irreguläre geschrumpfte Leber suggeriert ernsthafte Zirrhose während zusätzliche Zeichen wie Bauchwassersucht, Krampfadern und Milzvergrößerung auch auf andere Krankheiten hinweisen können.

Leberbiopsie

Leberbiopsie ist notwendig um die Diagnose zu bestätigen, die Größe des Leberschadens zu beurteilen und eine prognostische Betreuung zu versehen.
Die Koagulopathie, öfters mit ernsthafter Alkoholhepatitis assoziiert, könnte die Transjugularroute für die Biopsie notwendig machen.

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3. PROGNOSE

Bei Patienten mit ernsthafter Erkrankung erreicht die 30-Tage Mortalität 50 %, wenn man aber alle Patienten mit Alkoholhepatitis in Betracht zieht, beträgt die allgemeine 30-Tage Mortalität etwa 15 %.

Maddrey's Diskriminantenfunktion mit folgender Formel hat die beste Korrelation und den höchsten absoluten voraussagenden Wert um die 30-Tage Mortalität vorherzusagen. Diskriminantenfunktion: (4,6 X Prothrombinzeitverlängerung in Secunden ) + Bilirubin (mg/dl).

Werte über 32 indizieren schwere Erkrankung. Der prognostische Wert dieser Formel ist prospektiv bestätigt worden und ergibt sich als klinisch sehr nützlich für therapeutische Entscheidungen wenn schwere Erkrankung Behandlung erfordert.

Andere Faktoren die korrelieren mit schlechter Prognose umfassen vorgerücktes Alter, angegriffene Nierenfunktion, Enzephalopathie und eine Steigerung der Anzahl von weißen Blutzellen in den ersten zwei Wochen der Einweisung.

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4. THERAPIE

Die wichtigste Form der Behandlung ist Abstinenz.

Milde Erkrankung

Patienten mit einer milden oder gemäßigter Erkrankung überleben gewöhnlich dieses Stadium ihrer Krankheit, wenn sie nur auf Alkohol verzichten.

Ernsthafte Erkrankung

Patienten mit schwerer Alkoholhepatitis (Maddrey's Quote über 32) erfordern aktive und spezifische Behandlung um die grimmige, hohe kurzfristige Mortalität zu ändern.

Wie in Tabelle 2 gezeigt wird, gibt es eine Anzahl von therapeutischen Agenzien, die klinischen Tests für Alkoholhepatitis unterzogen wurden. Von allen Therapien haben nur Kortikosteroide und totale enterale Ernährung deutlich Nutzen gebracht.

Kortikosteroide

Kortikosteroide sind immer die meist kontroverse Therapie bei Alkoholhepatitis gewesen. Man hat mehr als 40 Untersuchungen angestellt um die Resultate der Behandlung zu testen. Zwei rezente Metanalysen von elf beliebigen Kontrolleversuchen sind mehr zugunsten der Kortikosteroidetherapie für Patienten mit schwerer Erkrankung und spontaner hepatitischer Enzephalopathie. Jedoch scheinen Steroide nur günstige Effekte auf kurzfristiges aber nicht auf langfristiges Überleben zu haben. Rezente Studien haben gezeigt, dass enterale Ernährung mit einem besseren langfristigen Resultat als Kortikosteroiden assoziiert wurde. Eigentlich hat keine einzige Therapie universelle wunderbare Erfolge gehabt.

Nährungsunterstützung

Da Patienten mit Alkoholhepatitis öfters protein- und kalorienarme Nahrung zu sich nehmen, sind Nährpräparate eine verführerische therapeutische Option. Rezente Daten haben deutlich gezeigt, dass totale enterale Ernährung (20-30kcal/kg/Tag) wirklich die Vorzugsbehandlung ist wegen des guten langfristigen Effekts mit einer Abnahme der durchschnittlichen Anzahl Infektionen.

Lebertransplantation

Orthotopische Lebertransplantation hat sich als eine sehr wichtige therapeutische Option für Patienten mit alkoholischer Leberentzündung in der Schlussphase ergeben. Völlige Abstinenz von 3 bis sechs Monate vor der Operation wird erfordert, damit man eine niedrige Durch-schnittsanzahl Alkoholrezidivisten nach der Operation habe.

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5. SCHLUSSFOLGERUNG

Alkoholhepatitis ist ein nekrotischer, entzündlicher Prozess, der öfters zu Zirrhose und dem Tod führt. Die Diagnose dieser ernsthaften Situation erfordert eine Leberbiopsie.

Die Pathogenese wird noch nicht völlig verstanden, obwohl man neulich signifikante Fortschritte erzielt hat. Die Prognose ist schlecht bei ernsthafter Erkrankung wenn Änderungen der Prothrombinzeit und des Bilirubinserumniveaus gemerkt werden. Abstinenz und geeignete totale enterale Ernährung sind wahrscheinlich die effektivste heutige Behandlung.

Es gibt erneuertes Interesse für den Gebrauch von Kortikosteroiden bei ernsthafter Erkrankung. Orthotopische Lebertransplantation ist geeignet für manche Patienten mit Lebererkrankung in der Schlussphase.

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