Samenvatting

1.Klinische presentatie
2.Onderzoek
3.Prognose
4.Therapie
5.Conclusies

1. KLINISCHE PRESENTATIE


Epidemiologie

Leverziekte ten gevolge van overmatig alcohol gebruik (Alcoholische leverziekte: ALZ) is een van de belangrijkste medische complicaties bij alcohol misbruik en een belangrijk gezondheids- en economisch probleem in de westerse wereld.
Alcohol is de belangrijkste oorzaak van levercirrose in de westerse wereld en cirrose door alcohol is verantwoordelijk voor ongeveer 44 % van de 26.000 cirrosedoden per jaar in de VS.

Veilige grenzen voor alcoholgebruik

Er bestaat geen eensgezindheid over veilige grenzen bij het gebruik van alcohol, maar algemeen wordt een limiet van 21 eenheden (210 g) alcohol voor mannen en 14 eenheden voor vrouwen per week aangeraden.
Alhoewel er een sterke stijging van het risico op ALZ bestaat bij het overschrijden van deze limiet toch is de reactie van de patiënten zeer heterogeen voor zover het de ernst en de individuele ontvankelijkheid voor leverziekten ten gevolge van alcohol betreft.

Figure 1. Progression of alcoholic liver disease in heavy drinkers.

Spectrum van leverziekte

De drie meest bekende vormen van ALZ zijn: door alcohol vervette lever (steatose), acute alcoholhepatitis en alcoholcirrose.

Steatosis ontstaat steevast indien meer dan 80 g alcohol per dag wordt gebruikt. In deze pathologie wordt cytoplasma van aangetaste hepatocyten bezet door een enkele grote triglyceride occlusie.De lever functioneert vaak normaal en steatose is omkeerbaar door geheelonthouding.

Acute alcoholhepatitis

Bij alcoholhepatitis omvat het typische weefselbeeld hepatocellulaire necrose en opgezwollen degeneratie, alcoholische Mallory hyaliëne lichaampjes en een ontsteking met veel polymorfonucleaire leukocyten (satellitosis). Men schat dat 15 à 20 jaar buitensporig drankmisbruik nodig is om een alcoholische leverontsteking te ontwikkelen. Cholestase treedt op de voorgrond. Ze is ernstiger bij vrouwen en ook bij Noord-Europeanen en niet verbonden aan een drinkpatroon of een bepaald type alcoholische drank. Hoge sterftecijfers worden waargenomen (30-60%) en patiënten verslechteren vaak na hun opname in het ziekenhuis ondanks geheelonthouding. Men heeft vastgesteld dat alcoholhepatitis een belangrijke voorbode van het ontstaan van cirrose is.

Cirrose

Cirrose is de ernstigste vorm van leverletsel door alcohol en is gewoonlijk van het micronodulaire type. Het risico wordt verhoogd bij continue drinkers. De overlevingskans op een jaar bedraagt 60 à 70 %, op vijf jaar 35 à 50 %.

Pathogenese

Het meeste bewijsmateriaal toont aan dat de belangrijkste oorzaak van een door alcohol teweeggebracht letsel cellulaire toxiciteit is als gevolg van acetylaldehyde.
Ethanol wordt door alcohol dehydrogenatie tot acetylaldehyde in het mitochondrion geoxideerd. Deze reacties van oxiderende aard veranderen het cellulaire metabolisme met schadelijke gevolgen voor het metabolisme van lipiden en carbohydraten - bijvoorbeeld steatose.
Uit zuurstof voortkomende vrije radicalen kunnen direct hepatocytisch letsel door lipide peroxydatie veroorzaken terwijl acetylaldehyde covalent bindingen bij proteïnen teweegbrengt en aldus adductors vormt die kunnen dienen als neoantigenen. Deze verbinding leidt schadelijke humorale en/of cellulaire immuniteitsreacties in, die weefselletsel veroorzaken.

De expressie van de pro-inflammatoire cytokinen, tumor necrose factor-alfa (TNF-a), transformatie van de groei factor-beta (TGF-ß), interleukin (IL)-1ß en IL-6 stijgt bij een leverletsel ten gevolge van alcohol terwijl de anti-inflammatoire cytokine, IL-4 vermindert. Deze cytokinen stimuleren stervormige cellen die collageen produceren wat tot leverfibrose leidt. Bovendien veroorzaakt slechte voeding bij patiënten met alcoholhepatitis een verzwakking van de antioxidante verdedigingsmechanismen en draagt het bij tot de ontwikkeling van een door alcohol opgewekt letsel.

Klinisch beeld

Het klinisch beeld van alcoholhepatitis varieert sterk volgens de ernst van de ziekte. Gemeenschappelijke symptomen zijn zwakte, anorexie, gewichtsverlies, misselijkheid, braken en diarree. Patiënten met alcoholhepatitis zijn vaak ondervoed en koortsig.
Pijn in het rechter bovenkwadrant, geelzucht en koorts kunnen aanwezig zijn en verkeerdelijk leiden tot een diagnose van aandoening aan het galkanaal. Bij lichamelijk onderzoek wordt dikwijls hepatomegalie die gevoelig is voor betasting, opgemerkt. Levergeluiden kunnen gehoord worden. Splenomegalie is ongewoon. Ascites en hepatitische encefalopathie zijn algemeen bij ernstige ziekte maar spataders vormen geen gewoon ziektebeeld.

Boven gastro-intestinale bloeding komt voor maar is gewoonlijk te wijten aan gastrische erosie of peptische ulceratie op een achtergrond van coagulopathie. Infecties zijn zeer gewoon.
Vaak hebben patiënten tegelijk alcoholhepatitis en cirrose met klinische kenmerken zoals spinvormige teleangiectasia, parotisvergroting, gynaecomastie..

Top

2. ONDERZOEK

Laboratoriumbevindingen

-
Serum transaminase niveaus worden vaak niet bijzonder verhoogd bij ALZ en waarden hoger dan vijf maal de hoogste limiet van het normale referentie niveau zouden aanleiding moeten geven tot het overwegen van andere diagnosen zoals virale of auto-immune hepatitis.
- Hyperbilirubinemia weerspiegelt de ernst van de hepatitis en zou ernstig kunnen verhoogd worden bij alcoholhepatitis.
- Verlenging van de protrombine tijd en hypoalbuminemia weerspiegelen een slechte hepatitische synthetische functie.
- Leukocytose is gewoon en een aantal polymorfonucleaire leukocyten groter dan 5500/mm³ zou kunnen geassocieerd worden met een betere reactie op de corticotherapie.

Ultrasonografie

Ultrasone scanning kan er toe bijdragen om de mogelijkheid van een galkanaal ontsteking bij aan geelzucht lijdende en koortsige patiënten te elimineren. Een onregelmatige gekrompen lever suggereert ernstige cirrose terwijl bijkomende tekens zoals ascites, varices en splenomegalie ook op andere aandoeningen kunnen wijzen.

Leverbiopsie

Leverbiopsie is noodzakelijk om de diagnose te bevestigen, om de omvang van een leverletsel te beoordelen en om een voorspellende begeleiding te voorzien.
De coagulopathie, vaak in verband gebracht met ernstige alcoholhepatitis, kan het gebruik van de transjugulaire route voor het uitvoeren van de biopsie noodzakelijk maken.

Top

3. PROGNOSE

Bij patiënten met ernstige ziekte bereikt het sterftecijfer een gemiddelde van 50 % maar wanneer we alle patiënten met alcoholhepatitis samen nemen, bedraagt de algemene 30-dagen sterfte ongeveer 15 %.

Maddrey's discriminante functie die de onderstaande formule volgt, heeft de beste correlatie en de hoogste positieve voorspellende waarde om de 30-dagen sterfte te bepalen. Discriminante functie: (4,6 X protrombine tijdverlenging in seconden) + bilirubine (mg/dl).
Waarden boven 32 wijzen op ernstige ziekte. De prognostische waarde van deze formule is prospectief bevestigd en blijkt de klinisch nuttigste te zijn voor therapeutische beslissingen wanneer de ernst van de ziekte tot behandeling doet besluiten.

Andere factoren die te maken hebben met een slechte prognose zijn hogere leeftijd, aangetaste nierfunctie, encefalopathie en een verhoging van het aantal witte bloedcellen tijdens de eerste twee weken hospitalisatie.

Top

4. THERAPIE

Het belangrijkste element van de behandeling is onthouding van alcohol.

Milde vorm van de ziekte.

Patiënten met een milde tot gematigde vorm van de ziekte overleven gewoonlijk dit stadium van hun ziekte als ze zich maar van alcoholgebruik onthouden.

Ernstige vorm van de ziekte

Patiënten met ernstige alcoholhepatitis (score van Maddrey boven 32) hebben een actieve en specifieke behandeling nodig om het sombere, hoge korte termijn sterftecijfer te veranderen.
Zoals in tabel 2 aangetoond wordt, zijn er een aantal therapeutische agentia die klinische tests ondergaan hebben voor alcoholhepatitis. Van al deze therapieën hebben alleen corticosteroïden en totale enterale voeding baat gebracht.

Corticosteroïden

Corticosteroïden zijn altijd de meest controversiële therapie bij alcoholhepatitis geweest. Meer dan 40 studies zijn uitgevoerd om het effect van deze behandeling te testen. Twee recente meta-analyses van elf willekeurige controles spreken meer in het voordeel van corticosteroïde therapie bij patiënten met een ernstige aandoening en spontane hepatitische encefalopathie. Nochtans blijken steroïden wel een weldadig effect te hebben op overleving op korte termijn maar niet op lange termijn. Recente studie heeft aangetoond dat enterale voeding in verband gebracht wordt met een beter resultaat op lange termijn dan corticosteroïden. Feitelijk heeft geen enkele therapie algemeen wonderbaarlijk succes gehad.

Voedingsondersteuning

Omdat patiënten met alcoholhepatitis vaak proteïne- en caloriearme voeding gebruiken, zijn voedingssupplementen een verleidelijke therapeutische optie. Recente gegevens hebben duidelijk getoond dat totale enterale voeding (20-30 kcal/kg/dag) de voorkeursbehandeling is
omwille van het weldadig effect op het resultaat op lange termijn en een vermindering van het gemiddelde aantal infecties

Levertransplantatie

Orthotopische levertransplantatie is een belangrijke therapeutische optie gebleken voor patiënten met een alcoholische leverontsteking in de eindfase. Algehele alcoholonthouding van 3 tot 6 maanden voor de operatie is vereist om een laag gemiddelde van recidivisten van alcoholmisbruik na de transplantatie te hebben

Top

5. CONCLUSIES

Alcoholhepatitis is een necrotiserend , inflammatoir proces dat vaak leidt tot cirrose of dood. De diagnose van deze ernstige situatie vereist het uitvoeren van een leverbiopsie.

De pathogenese wordt nog niet volledig begrepen alhoewel men recent significante vooruitgang gemaakt heeft. De prognose is slecht bij ernstige ziekte wanneer veranderingen van protrombine tijd en serum bilirubine niveaus opgemerkt worden. Onthouding van alcohol en geschikte totale enterale voeding zijn momenteel waarschijnlijk de effectiefste behandelingen

Er wordt vernieuwde interesse voor het gebruik van corticosteroïden bij ernstige gevallen vastgesteld. Orthotopische levertransplantatie is geschikt voor patiënten in het eindstadium van een leverziekte.

Top

Back